Hacienda pública — Economía de las pensiones públicas y del seguro de salud

Las partidas del gasto público que más deprisa crecen son las pensiones y el seguro de salud. Ambas son «seguros», pero, a diferencia de los privados, la afiliación es obligatoria y las cotizaciones no son proporcionales al riesgo. Este capítulo examina por qué se diseñan así y qué costes genera ese diseño.

El punto de partida es la lógica de la información asimétrica del capítulo 1.

Fundamentos del seguro social
Fundamento	Qué ocurre en el mercado privado	Respuesta del seguro social
Selección adversa	Solo quedan los riesgos altos, suben las primas y el mercado se desmorona	La afiliación obligatoria mezcla los riesgos
Miopía	Se infravalora la vejez y se ahorra poco	Ahorro y afiliación obligatorios
Riesgo moral de la asistencia social	Con una red básica, la gente no se previene por sí misma	Hacer obligatoria la previsión
Redistribución	Las primas privadas son proporcionales al riesgo	Se cobra según la renta y se paga según la necesidad

La afiliación obligatoria elimina la selección adversa, pero tiene un precio. Los riesgos bajos deben comprar un seguro más caro que su propio riesgo, lo que genera transferencias de riesgos bajos a altos, y el riesgo moral por el cambio de conducta tras afiliarse sigue presente.

2. Dos formas de financiar las pensiones: capitalización y reparto

En la capitalización, las cotizaciones de cada generación se acumulan e invierten en un fondo, y las pensiones se pagan con el capital y sus rendimientos. El rendimiento es el del capital, $r$ .

En el reparto, las cotizaciones de los trabajadores de este año pagan las pensiones de los jubilados de este año. El rendimiento que obtiene una generación es la tasa de crecimiento de la masa salarial de la siguiente, es decir, la suma del crecimiento de la población $n$ y del crecimiento del salario real $g$ .

El rendimiento del reparto y la condición de Aaron

1 + \text{rendimiento} \approx (1+n)(1+g),\qquad n + g > r \;\Rightarrow\; \text{gana el reparto}

Cuando la población y los salarios crecen deprisa, el reparto rinde más que la capitalización; con baja natalidad y bajo crecimiento, ocurre lo contrario.

El tipo de cotización de equilibrio en el reparto es el producto de la tasa de dependencia y la tasa de sustitución.

Tipo de cotización en el reparto

\text{Tipo de cotización} = \frac{\text{Pensionistas}}{\text{Cotizantes}} \times \text{Tasa de sustitución}

Si cuatro trabajadores sostienen a un jubilado (tasa de dependencia 0,25) y la tasa de sustitución es del 40 %, el tipo de cotización es del 10 %. Si la tasa de dependencia sube a 0,5, la misma tasa de sustitución exige el 20 %.

Cuando se implanta el reparto, la primera generación de jubilados disfruta de una ganancia caída del cielo: cobra pensiones habiendo cotizado muy poco. El coste de esa ganancia lo reparten todas las generaciones siguientes. Por eso pasar del reparto a la capitalización crea una doble carga: la generación de transición debe financiar su propia pensión y, a la vez, pagar las de los jubilados existentes. La transición es una cuestión de quién soporta esta carga antes que de eficiencia económica.

Las pensiones influyen también en la decisión de jubilarse. Si al retrasar el cobro la pensión no sube lo suficiente (si no es actuarialmente justa), trabajar más tiempo soporta un impuesto implícito y aumentan las jubilaciones anticipadas.

3. La espiral de selección adversa en el seguro de salud

Supongamos que la mitad de los asegurados son riesgos bajos con un gasto médico esperado de 1 millón de wones al año y la otra mitad riesgos altos con 3 millones. Si la aseguradora no puede distinguirlos, cobra una prima media de 2 millones. Si lo máximo que los riesgos bajos están dispuestos a pagar es 1,5 millones, no se aseguran. Al quedar solo los riesgos altos, la prima sube a 3 millones.

Con una distribución continua de riesgos, el proceso se repite: cada vez que sube la prima, se van los riesgos relativamente bajos. En el extremo, el mercado desaparece. Es la espiral de selección adversa. La afiliación obligatoria la rompe manteniendo a los riesgos bajos en el grupo. Otra vía, en lugar de obligar, es subvencionar las primas para atraer a los riesgos bajos.

4. Riesgo moral y copago

El seguro abarata el uso de la atención médica, así que el uso aumenta. Es el riesgo moral ex post en sanidad. Cuanto mayor es el copago, menor es el uso.

El experimento de seguro de salud de RAND en Estados Unidos (1974–1982) asignó al azar a los hogares seguros con distintos copagos. El gasto médico por persona del grupo con un 95 % de copago fue un 30 % menor que el del grupo con atención gratuita, y la elasticidad-precio de la demanda de atención médica se estimó en torno a −0,2. No hubo grandes diferencias en la salud media, pero el grupo con atención gratuita obtuvo mejores resultados en el control de algunas enfermedades crónicas, como la hipertensión entre las rentas bajas. La lección clave es que el copago reduce tanto el uso innecesario como el necesario.

5. Incentivos del lado de la oferta: el pago a proveedores

La sanidad es un mercado en el que los proveedores deciden qué hace falta. Los médicos pueden usar su ventaja informativa para crear demanda (demanda inducida por la oferta), y su alcance depende del sistema de pago.

Sistemas de pago a proveedores
Sistema	Base de pago	Incentivo al sobretratamiento	Incentivo al infratratamiento
Pago por acto	Cada prueba y procedimiento	Grande	Pequeño
Pago por proceso (GRD)	Importe fijo por grupo diagnóstico	Pequeño	Selección de pacientes, altas precoces
Capitación	Número de pacientes inscritos	Pequeño	Grande

Ningún sistema elimina ambos incentivos. Los sistemas reales combinan varios y los complementan con indicadores de calidad.

Ejercicio

En una pensión de reparto que mantiene una tasa de sustitución del 40 %, ¿qué pasa con el tipo de cotización si la tasa de dependencia sube de 0,2 a 0,6? Se triplica, del 8 % al 24 %. Si el tipo de cotización se limita al 12 %, la tasa de sustitución sostenible es $12/0{,}6=20\,\%$ . Retrasar la edad de jubilación reduce el numerador (pensionistas) y aumenta el denominador (cotizantes), aliviando ambas variables a la vez.

Referencias

Jonathan Gruber, Public Finance and Public Policy, ch. 12–13, 15–16
Henry Aaron, “The Social Insurance Paradox,” Canadian Journal of Economics and Political Science (1966)
Willard Manning et al., “Health Insurance and the Demand for Medical Care: Evidence from a Randomized Experiment,” American Economic Review (1987)
Michael Rothschild and Joseph Stiglitz, “Equilibrium in Competitive Insurance Markets,” Quarterly Journal of Economics (1976)