Finances publiques — L'économie des retraites publiques et de l'assurance maladie

Finances publiques — l’assurance sociale impose l’achat d’une assurance que le marché ne sait pas vendre

Les postes de dépense publique qui croissent le plus vite sont les retraites et l’assurance maladie. Ce sont des « assurances », mais contrairement à l’assurance privée, l’affiliation y est obligatoire et les cotisations ne sont pas proportionnelles au risque. Ce chapitre examine pourquoi elles sont ainsi conçues et quels coûts cette conception entraîne.

1. Pourquoi une assurance sociale ?

Le point de départ est la logique d’asymétrie d’information du chapitre 1.

Les justifications de l'assurance sociale
Justification	Ce qui se passe sur le marché privé	Réponse de l'assurance sociale
Sélection adverse	Seuls restent les hauts risques, les primes montent et le marché s'effondre	L'affiliation obligatoire mutualise les risques
Myopie	On sous-estime la vieillesse et on épargne trop peu	Épargne et affiliation obligatoires
Aléa moral de l'aide sociale	Avec un filet de sécurité, on ne se prémunit pas soi-même	Rendre la prévoyance obligatoire
Redistribution	Les primes privées sont proportionnelles au risque	Prélever selon le revenu et verser selon les besoins

L’affiliation obligatoire supprime la sélection adverse, mais à un prix. Les bas risques doivent acheter une assurance plus chère que leur propre risque, ce qui crée des transferts des bas vers les hauts risques, et l’aléa moral lié au changement de comportement après l’affiliation demeure.

2. Deux modes de financement des retraites : capitalisation et répartition

En capitalisation, les cotisations de chaque génération sont accumulées et placées dans un fonds, et les pensions sont versées à partir du capital et de ses rendements. Le rendement est celui du capital, $r$ .

En répartition, les cotisations des actifs de l’année financent les pensions des retraités de la même année. Le rendement obtenu par une génération est le taux de croissance de la masse salariale de la génération suivante, soit la somme de la croissance démographique $n$ et de la croissance des salaires réels $g$ .

Le rendement de la répartition et la condition d'Aaron

1 + \text{rendement} \approx (1+n)(1+g),\qquad n + g > r \;\Rightarrow\; \text{la répartition l'emporte}

Quand population et salaires croissent vite, la répartition rapporte plus que la capitalisation ; avec une faible natalité et une faible croissance, c'est l'inverse.

Le taux de cotisation d’équilibre en répartition est le produit du taux de dépendance et du taux de remplacement.

Taux de cotisation en répartition

\text{Taux de cotisation} = \frac{\text{Pensionnés}}{\text{Cotisants}} \times \text{Taux de remplacement}

Si quatre actifs financent un retraité (taux de dépendance 0,25) et que le taux de remplacement est de 40 %, le taux de cotisation est de 10 %. Si le taux de dépendance passe à 0,5, le même taux de remplacement exige 20 %.

Lors de l’instauration de la répartition, la première génération de retraités bénéficie d’une aubaine : elle perçoit des pensions en ayant très peu cotisé. Le coût de cette aubaine est partagé par toutes les générations suivantes. C’est pourquoi le passage de la répartition à la capitalisation crée une double charge : la génération de transition doit financer sa propre retraite tout en payant celle des retraités actuels. La transition est une question de répartition de cette charge avant d’être une question d’efficacité économique.

Les retraites influencent aussi les décisions de départ. Si la pension n’augmente pas suffisamment quand on retarde la liquidation (si elle n’est pas actuariellement neutre), travailler plus longtemps revient à subir un impôt implicite, et les départs anticipés augmentent.

3. La spirale de sélection adverse en assurance maladie

Supposons que la moitié des assurés soient des bas risques, avec des dépenses de santé attendues de 1 million de wons par an, et l’autre moitié des hauts risques à 3 millions. Si l’assureur ne peut les distinguer, il demande une prime moyenne de 2 millions. Si les bas risques sont prêts à payer au plus 1,5 million pour s’assurer, ils ne s’assurent pas. Seuls les hauts risques restant, la prime monte à 3 millions.

Avec un éventail continu de risques, ce processus se répète : à chaque hausse de prime, les risques relativement faibles s’en vont. À l’extrême, le marché disparaît. C’est la spirale de sélection adverse. L’affiliation obligatoire la rompt en maintenant les bas risques dans le pool. Une autre voie consiste à subventionner les primes pour inciter les bas risques à s’assurer.

4. Aléa moral et ticket modérateur

L’assurance abaisse le prix du recours aux soins, qui augmente donc. C’est l’aléa moral ex post en santé. Plus la participation de l’assuré est élevée, moins il recourt aux soins.

L’expérience d’assurance maladie de la RAND aux États-Unis (1974–1982) a affecté au hasard des ménages à des contrats aux taux de participation différents. Les dépenses médicales par personne du groupe à 95 % de participation étaient inférieures d’environ 30 % à celles du groupe à soins gratuits, et l’élasticité-prix de la demande de soins a été estimée à environ −0,2. Les résultats de santé moyens différaient peu, mais le groupe à soins gratuits faisait mieux pour la prise en charge de certaines maladies chroniques, comme l’hypertension chez les plus modestes. La leçon essentielle est que la participation de l’assuré réduit à la fois les recours inutiles et les recours nécessaires.

5. Les incitations côté offre : la rémunération des soignants

La santé est un marché où ce sont les offreurs qui jugent de ce qui est nécessaire. Les médecins peuvent utiliser leur avantage informationnel pour créer de la demande (demande induite par l’offre), et l’ampleur de ce phénomène dépend du mode de rémunération.

Modes de rémunération des soignants
Mode	Base de paiement	Incitation au surtraitement	Incitation au sous-traitement
Paiement à l'acte	Chaque examen et intervention	Forte	Faible
Paiement par séjour (GHM/DRG)	Forfait par groupe de diagnostic	Faible	Sélection des patients, sorties précoces
Capitation	Nombre de patients inscrits	Faible	Forte

Aucun mode ne supprime les deux incitations. Les systèmes réels combinent plusieurs modes et les complètent par des indicateurs de qualité.

Exercice

Dans un régime par répartition qui maintient un taux de remplacement de 40 %, que devient le taux de cotisation si le taux de dépendance passe de 0,2 à 0,6 ? Il triple, de 8 % à 24 %. Si le taux de cotisation est plafonné à 12 %, le taux de remplacement soutenable est de $12/0{,}6=20\,\%$ . Relever l’âge de départ réduit le numérateur (pensionnés) et augmente le dénominateur (cotisants), allégeant les deux variables à la fois.

Références

Jonathan Gruber, Public Finance and Public Policy, ch. 12–13, 15–16
Henry Aaron, “The Social Insurance Paradox,” Canadian Journal of Economics and Political Science (1966)
Willard Manning et al., “Health Insurance and the Demand for Medical Care: Evidence from a Randomized Experiment,” American Economic Review (1987)
Michael Rothschild and Joseph Stiglitz, “Equilibrium in Competitive Insurance Markets,” Quarterly Journal of Economics (1976)