财政学 — 公共养老金与医疗保险的经济学

财政学 — 社会保险强制出售市场卖不出去的保险

政府支出中增长最快的项目是养老金和医疗保险。二者都是”保险”，但与商业保险不同，参保是强制性的，保费也不与风险成比例。本章讨论为什么这样设计，以及这种设计会带来哪些成本。

1. 为什么需要社会保险

出发点是第1章的信息不对称逻辑。

强制参保消除了逆向选择，但有代价。低风险者必须购买价格高于自身风险的保险，于是产生从低风险者向高风险者的转移，而参保后行为改变的道德风险依然存在。

2. 养老金的两种方式:基金积累制与现收现付制

基金积累制把每一代人缴纳的保费积累成基金进行投资运营，用本息支付养老金。收益率是资本收益率$r$。

现收现付制用今年在职一代缴纳的保费支付今年老年一代的养老金。一代人获得的收益率是下一代工资总额的增长率，即人口增长率$n$与实际工资增长率$g$之和。

现收现付制的平衡缴费率等于抚养比与替代率的乘积。

现收现付制刚引入时，第一批退休者几乎没缴费就领取养老金，享受了一笔意外之财。这笔意外之财的成本由之后所有世代分担。因此，要从现收现付制转向基金积累制，转轨一代既要为自己的养老金积累资金，又要负担现有老人的养老金，形成双重负担。转轨首先是由谁承担这一负担的问题，其次才是经济效率问题。

养老金也会影响退休决策。若推迟领取年龄时养老金增加不足(精算上不公平)，多工作就相当于被征了隐性税，提前退休就会增加。

3. 医疗保险的逆向选择恶性循环

设参保人中一半是年预期医疗费100万韩元的低风险者，一半是300万韩元的高风险者。若保险公司无法区分两者，就收取平均保费200万韩元。若低风险者愿为保险支付的最高金额为150万韩元，他们就不会投保。只剩高风险者时，保费升到300万韩元。

若风险构成是连续的，这一过程会反复发生:保费每上涨一次，相对低风险者就退出一批。极端情况下市场会消失。这就是逆向选择恶性循环。强制参保把低风险者留在保险池中，从而切断这一恶性循环。也可以不强制参保，而通过保费补贴引导低风险者加入。

4. 道德风险与自付比例

有了保险，就医的价格下降，使用就会增加。这就是医疗中的事后道德风险。自付比例越高，使用越少。

美国的兰德健康保险实验(1974—1982)把家庭随机分配到自付比例不同的保险中。自付95%组的人均医疗费比免费组低约30%，医疗需求的价格弹性估计约为−0.2。平均健康结果没有太大差异，但在低收入者的高血压等部分慢性病管理上，免费组表现更好。核心教训是:自付会同时减少不必要的和必要的就医。

5. 供给方激励:医保支付方式

医疗是由供给者判断需要什么的市场。医生有可能利用信息优势创造需求(供给者诱导需求)，其程度取决于支付方式。

任何一种方式都无法同时消除两种激励。现实中的制度会混合使用各种方式，并以质量指标加以补充。

练习题

在维持40%替代率的现收现付制养老金中，若抚养比从0.2升到0.6，缴费率会怎样?从8%升到24%，变为原来的3倍。若把缴费率限定在12%，可持续的替代率为$12/0.6=20\%$。提高领取年龄会减少分子(领取人数)、增加分母(参保人数)，同时缓解两个变量。

参考资料

• Jonathan Gruber, Public Finance and Public Policy, ch. 12–13, 15–16
• Henry Aaron, “The Social Insurance Paradox,” Canadian Journal of Economics and Political Science (1966)
• Willard Manning et al., “Health Insurance and the Demand for Medical Care: Evidence from a Randomized Experiment,” American Economic Review (1987)
• Michael Rothschild and Joseph Stiglitz, “Equilibrium in Competitive Insurance Markets,” Quarterly Journal of Economics (1976)